Leben mit Rosazea

Rosazea verläuft häufig in Phasen mit beschwerdefreien Intervallen (Remission) und akuten Verschlechterungen (Exazerbationen). Typische Symptome sind Rötungen, sichtbare Äderchen, Erytheme, Teleangiektasien (erweiterte oberflächliche Blutgefäße) sowie entzündliche Papeln und Pusteln. Diese treten vor allem im Gesicht auf, insbesondere an Wangen, Nase, Stirn und Kinn. Bei etwa der Hälfte der Betroffenen ist zusätzlich eine Beteiligung der Augen (okuläre Rosazea) feststellbar. In rund der Hälfte dieser Fälle treten die Augensymptome zeitlich nach den Hauterscheinungen auf, in den übrigen Fällen gleichzeitig oder – seltener – vor den ersten Anzeichen auf der Haut.

Ursachen und Trigger

Die Entstehung der Rosazea wird durch genetische Faktoren und Umwelteinflüsse begünstigt. Zusätzlich können Störungen der Barrierefunktion der Epidermis eine Rolle spielen. Als mögliche Trigger werden Proteasen, antimikrobielle Peptide, Veränderungen des pH-Werts, Demodex-Milben, das Small Intestinal Bacterial Overgrowth-Syndrom (SIBO) sowie die Modulation von IL-1- oder TNF-kontrollierten Inflammasomen diskutiert.

Therapieziel: Erscheinungsfreiheit

Das oberste Ziel jeder Rosazea-Behandlung ist die vollständige Erscheinungsfreiheit. Nur so lässt sich die Lebensqualität deutlich verbessern und das rezidivfreie Intervall um durchschnittlich mindestens fünf Monate verlängern – verglichen mit Patient:innen, die nur nahezu erscheinungsfrei sind. Zu Behandlungsbeginn sollten die Betroffenen aufgeklärt werden, dass eine sichtbare Besserung erst nach vier bis sechs Monaten zu erwarten ist. Zudem ist eine langfristige Erhaltungstherapie notwendig, um den Behandlungserfolg zu stabilisieren.

Diagnosekriterien nach ROSCO

Seit 2017 empfiehlt das ROSacea COnsensus Panel (ROSCO) eine Einteilung der Erkrankung anhand der Symptomatik. Die Diagnosekriterien werden in sogenannte diagnostische Hauptsymptome, Major-Symptome und Minor-Symptome unterteilt. Diagnostische Hauptsymptome sind phymatöse Veränderungen und ein persistierendes zentrofaziales Erythem, das sich durch Trigger verschlechtert. Zu den Major-Symptomen zählen flüchtige Rötungen (Flush/transientes Erythem), Papeln, Pusteln, Teleangiektasien sowie okuläre Manifestationen. Die Minor-Symptome umfassen Brennen, Stechen, Trockenheitsgefühl der Haut, Ödeme sowie das Gefühl von Spannen auf der Haut.

Basismaßnahmen: Fundament jeder Therapie

Die S2k-Leitlinie Rosazea betont, dass Basismaßnahmen die Grundlage der Behandlung bilden.¹ Dazu gehört das Vermeiden von Provokationsfaktoren wie UV-Strahlung. Zum Schutz von Haut und Augen werden Kopfbedeckungen, Sonnenbrillen und Sonnenschutzmittel mit hohem UV-A- und UV-B-Schutz empfohlen. Eine hydratisierende Basispflege kann sich ebenso positiv auswirken. Außerdem sind Lebensmittel zu meiden, die zu einer Gefäßerweiterung führen. Dazu zählen scharfe Speisen, Alkohol sowie heiße Speisen und Getränke. Reichen Basismaßnahmen nicht aus, kommen topische und systemische Medikamente zum Einsatz.

Topische Therapieoptionen

Für die topische Behandlung der Rosazea werden Metronidazol, Azelainsäure und Ivermectin empfohlen. Dabei sollten Wirkstoff, Konzentration und Grundlage individuell auf die phänotypischen Merkmale der Rosazea, den Schweregrad und den Hauttyp der Patient:innen abgestimmt werden. 

Metronidazol

Metronidazol wirkt antibiotisch, antiparasitär und antiinflammatorisch. Es kann als 0,75%ige Zubereitung als Gel, Creme oder Lotion verwendet werden. Als Erhaltungstherapie ist auch eine längerfristige Anwendung möglich. Eine Resistenzentwicklung ist nicht zu befürchten, da Hautkeime eine primäre Resistenz gegen Metronidazol aufweisen. Zudem wird vermutet, dass Metronidazol als Radikalfänger wirkt und dadurch Stoffwechselwege beeinflusst, die zu den für die Rosazea typischen Schäden an elastischen und kollagenen Fasern der Dermis führen können.

Azelainsäure

Azelainsäure hat ähnliche Effekte wie Metronidazol. Die Anwendung erfolgt meist als 15%iges Gel. Die Substanz wirkt antiinflammatorisch und normalisiert die Überproduktion der Keratinozyten. Auch hier kommet es zur Reduktion von Papeln und Pusteln. Zusätzlich beeinflusst sie möglicherweise auch falsch regulierte Cathelicidin-Signalwege, die bei der Pathogenese der Rosazea eine Rolle spielen. Eine Anwendung in der Schwangerschaft ist möglich.

Ivermectin

Aufgrund der pathogenetischen Rolle der Haarbalgmilben Demodex folliculorum und Demodex brevis bei Rosazea wurde das Antiparasitikum Ivermectin für diese Indikation zugelassen. Ivermectin wirkt nicht nur antiparasitär, sondern auch antiinflammatorisch. Es kommt als 1%ige Creme zur Anwendung und führt zu einer deutlichen Reduktion von Papeln und Pusteln. Studien zeigen, dass Ivermectin hinsichtlich völliger Erscheinungsfreiheit und Lebensqualität Metronidazol überlegen ist. Der Wirkstoff reduziert die Dichte der Demodex-Milben und somit die mit Rosazea assoziierten kutanen Entzündungen. 

Symptomatische Therapie

Für persistierende zentrofaziale Rötungen (Rosazea erythematosa) wird der Vasokonstriktor Brimonidin (0,33%iges Gel) empfohlen. Alternativ kann off-label auch Oxymetazolin (1%ige Creme) eingesetzt werden.

Bei therapieresistenten und schweren Formen der Rosazea papulopustulosa wird die topische Therapie mit einer systemischen Behandlung kombiniert.

Systemische und kombinierte Therapien

Tetracycline

Niedrigdosiertes Doxycyclin (40–100 mg/d) gilt als Therapie der ersten Wahl. Es wird über einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten angewendet und entfaltet neben einer bakteriostatischen auch eine entzündungshemmende Wirkung, die bereits in subantimikrobiellen Dosen auftritt. Diese antiinflammatorischen Effekte dürften bei der Behandlung der Rosazea im Vordergrund stehen. Zu den Nebenwirkungen zählen Phototoxizität sowie Einlagerungen in Knochen und Zähne. Unter Minocyclin kann es zur Hyperpigmentierung von Haut, Schleimhaut, Knochen und Zähnen kommen. Außerdem verursacht es häufiger Arzneiexantheme, neurologische Beschwerden, Atemwegsstörungen, Eosinophilie und ein DRESS-Syndrom (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms), weshalb Minocyclin nicht mehr als First-line-Therapie entzündlicher Dermatosen empfohlen wird. 

Makrolide

Als Alternative zu Tetracyclinen können Makrolide wie Azithromycin eingesetzt werden. Die Wirksamkeit ist hinsichtlich der Reduktion von Papeln und Pusteln vergleichbar mit Doxycyclin. Mögliche Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden, ein Anstieg der Leberwerte, Überempfindlichkeitsreaktionen und eine QT-Zeit-Verlängerung.

Isotretionin

Auch niedrig dosiertes Isotretionin (0,1–0,3 mg/kg KG bzw. 10–20 mg/d) kommt off-label zur Anwendung, v. a. bei mittelschwerer und schwerer Rosazea mit begleitender Seborrhö sowie bei speziellen Sonderformen. Da Retinoide teratogen wirken, ist bei Frauen im gebärfähigen Alter eine konsequente hormonelle Kontrazeption ab vier Wochen vor Beginn der Therapie bis vier Wochen nach ihrem Ende verpflichtend. Unter der sehr niedrigen Dosis kann es – selten, aber doch – zu trockener Haut und Schleimhaut und zur Erhöhung von Leber- und Blutfettwerten kommen. Fast immer treten trockene Lippen auf. Ein gleichzeitiger Einsatz von Tetracyclinen ist streng kontraindiziert. Ein systematischer Review zeigte, dass niedrig dosiertes Isotretionin (LDI) Papeln, Pusteln und Erythem bei mittelschwerer bis schwerer therapieresistenter Rosazea um 71–83 % reduzieren kann bzw. diese vollständig abheilen.² Die Autor:innen sehen diese Ergebnisse als mittlere bis starke Evidenz zugunsten von LDI bei therapieresistenter Rosazea. 

Carvedilol

Der β-Blocker Carvedilol kann zur systemischen Therapie des persistierenden Erythems und der Flush-Symptomatik erwogen werden. 

Bei schweren und therapieresistenten Formen der Rosazea wird eine Kombinationstherapie von niedrig dosiertem Doxycyclin mit topisch appliziertem Ivermectin als erste Wahl empfohlen. Alternative Topika sind Metronidazol oder Azelainsäure.

Physikalische und operative Therapie

Zu den physikalischen Behandlungsmöglichkeiten zählen Laser- bzw. Lichttherapie. Patient:innen mit Teleangiektasien oder Erythemen können von einer Lasertherapie oder einer Behandlung mit einer intensiv gepulsten Lichtquelle (IPL) profitieren. Das gilt besonders für Personen mit therapieresistentem Befund. Für die Behandlung eines Rhinophyms wird eine abrasive Lasertherapie empfohlen. Alternativ kann eine Korrektur von Phymen durch Dermabrasion oder Dermashaving erfolgen, bei der die obersten Hautschichten gezielt abgetragen werden. 

Okuläre Rosazea

Zur topischen Behandlung der entzündlichen Veränderungen der Augenoberfläche kann die Anwendung von Ciclosporin-Augentropfen und Azithromycin indiziert sein. Topisches Ivermectin oder Metronidazol (Hautcreme) kann, appliziert auf die Lider, empfohlen werden. Für die systemische Therapie stehen Doxycyclin, Azithromycin oder andere Makrolide zur Verfügung.

Pflege

Für die Pflege bei Rosazea eignen sich leichte, hydrophile Hautpflegeprodukte. Reizende oder durchblutungsfördernde Kosmetika sollten konsequent vermieden werden. Der Vorzug sollte galenischen Formulierungen mit hydrophilen Eigenschaften gegeben werden. Bei Emulsionen sollten O/W-Typen und ein niedriger Öl-Anteil bevorzugt werden. Geeignet sind Hydrogele, Hydrodispersionsgele (Gelcremes), O/W-Cremes oder lamellare Cremes. Letztere bieten sich besonders bei einer Unverträglichkeit gegenüber Emulgatoren an. Produkte mit einem hohen Ölanteil sollten vermieden werden, da sie okklusiv wirken und die Beschwerden verschlimmern können. Eine adäquate Pflege kann wesentlich dazu beitragen, Symptome wie Spannen, Brennen und Missempfindungen zu lindern.

Geduld bei der Therapie

Ein großes Problem bei der Rosazea-Therapie ist die Adhärenz. Eine Umfrage der National Rosacea Society (NRS) ergab, dass über 75 % der Rosacea-Patient:innen eine neue Behandlung innerhalb eines Monats aufgeben, wenn keine Ergebnisse zu sehen sind.³ Mehr als die Hälfte geben sogar innerhalb von zwei Wochen auf. Dermatolog:innen empfehlen jedoch, eine neue Therapie mindestens zwölf Wochen lang fortzusetzen, bevor die Wirksamkeit bewertet werden kann.

Assoziierte Erkrankungen

Rosazea wird häufig als kosmetisches Problem betrachtet, ist aber mit einer Vielzahl von Begleiterkrankungen verbunden. Studien zeigen, dass Rosazea mit einem signifikanten Anstieg des Risikos für verschiedene Komorbiditäten assoziiert ist.^4,5 Dazu gehören: Herzerkrankungen, vaskuläre Erkrankungen, Typ-2-Diabetes, Stoffwechselerkrankungen, Augenerkrankungen, Gelenkerkrankungen. Rosazea zeigt auch eine signifikante Assoziation mit malignem Melanom. Engmaschigere Kontrollen sind daher für Rosazea-Patient:innen anzuraten. Dadurch können Melanome frühzeitig erkannt werden, was die Prognose verbessert.  

Quellen

1. S2k-Leitlinie: Rosazea (2022), AWMF-Reg.Nr. 013-06
2. Desai S, et al.: Isotretinoin as a treatment strategy for rosacea: A systematic review. JAAD International 2024;16:112-118.
3. National Rosacea Society: Rosacea Awareness Month to Highlight Importance of Consistency and Patience When Trying New Therapies. 2023
4. Stebut J, et al.: Rosacea is strongly associated with in Caucasians. Scientific reports 2024;14(1):11949.
5. Holmes AD, et al.:  Evidence-based update 
   on rosacea comorbidities and their common physiologic pathways. J Am Acad Dermatol 2018;78(1):156-166.