Unliebsame Dauerbrenner

Als unkompliziert wird eine Harnwegsinfektion (HWI) bezeichnet, wenn keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, Nierenfunktionsstörungen und Begleiterkrankungen im Harntrakt vorliegen, die eine HWI bzw. gravierende Komplikationen begünstigen. Unterschieden wird zwischen unterer HWI (Zystitis) und oberer HWI (Nierenbeckenentzündung: Pyelonephritis). Eine Zystitis äußert sich mit Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie), starkem plötzlichem Harndrang, häufigem Wasserlassen in kleinen Mengen (Pollakisurie) und Schmerzen im Bereich der Blasengegend. Eine Pyelonephritis schlägt sich zusätzlich in Flankenschmerz und/oder Fieber über 38 °C nieder. Sie erfordert sofortige ärztliche Konsultation.

Arztbesuch ja oder nein?

Die Spontanheilungsraten der akuten unkomplizierten Zystitis sind hoch und liegen nach einer Woche bei ca. 30 bis 50 %, weswegen bei ansonsten gesunden Frauen ein Arztbesuch nicht zwingend erforderlich ist. Bei schweren Verläufen (Blut im Urin, starken Schmerzen, Fieber), akuter Verschlimmerung der Symptome oder ausbleibender Besserung innerhalb von drei Tagen sollte ärztlicher Rat eingeholt werden. Auch Angehörige einer Risikogruppe wie Schwangere, Kinder, Männer und Personen mit chronischen Erkrankungen sollten immer einen Arzt/eine Ärztin konsultieren. Dasselbe gilt für alle Personengruppen bei Vorliegen von komplizierten HWI.

Großteils Frauen betroffen

Obwohl HWI zu den häufigsten Gründen für den Gang zur Ärztin/zum Arzt zählen, sind verlässliche Angaben zu deren Häufigkeit kaum verfügbar. Das liegt daran, dass unkomplizierte HWI oft selbstlimitierend sind und Patient:innen neben allgemeinmedizinischer oft (auch) fachärztliche Hilfe in Anspruch nehmen, was die Datenerhebung erschwert.

Auswertungen der Daten einer deutschen Krankenkasse zeigen eine Gesamtprävalenz von 5,8 % (9,2 % bei Frauen, 2,5 % bei Männern). Von allen Fällen betrafen 78,6 % Frauen und 21,4 % Männer. Da überwiegend Frauen an HWI erkranken, verwundert es nicht, dass die aktuelle S3-Leitlinie nicht-schwangere Frauen in der Prämenopause ohne relevante Begleiterkrankungen als Standardgruppe definiert. Die nachfolgenden Ausführungen hinsichtlich Diagnostik, Therapie und Prävention von HWI nehmen daher – sofern nicht anders angegeben – Bezug auf diese Patientengruppe. Für andere Personengruppen (z. B. Schwangere, Männer, geriatrische Patient:innen) gelten evtl. davon abweichende Empfehlungen. 

Selbsttests mit Einschränkungen

Urinteststreifen gehören zu den am häufigsten eingesetzten diagnostischen Hilfsmitteln. Sie unterliegen jedoch gewissen Einschränkungen und können durch unzählige Einflussfaktoren falsch positive oder falsch negative Ergebnisse liefern. Beispiele dafür sind Kontamination mit Vaginalflüssigkeit, Vitamin-C-Einnahme, Antibiotika-Einnahme (z. B. Clavulansäure, Gentamicin, Doxycyclin), langes Stehenlassen des Urins, sehr saurer oder verdünnter Urin.

Die Teststreifen detektieren neben Leukozyten und Nitrit auch Blut bzw. Protein. Ein positives Testergebnis für Nitrit ist an das Vorhandensein bestimmter Erreger gebunden: Gramnegative Bakterien wie E. coli, Klebsiellen etc. reduzieren durch ihre Nitrat-Reduktase Nitrat zu Nitrit. Bakterien wie Pseudomonaden und grampositive Erreger haben jedoch keine Reduktase und werden daher vom Test nicht erfasst. Auch eine zu kurze Verweilzeit des Urins in der Blase kann das Ergebnis verfälschen, denn eine Verweilzeit von mehr als vier Stunden erhöht die diagnostische Genauigkeit. Der Nachweis von Blut zeigt zwar eine hohe Sensitivität zur Entdeckung einer HWI, ist jedoch wenig spezifisch. Ein positives Testergebnis für Protein besitzt hingegen keine klinische Bedeutung für die Diagnose einer HWI. 

Das bedeutet aber nicht, dass Urinteststreifen in der Diagnostik von HWI ungeeignet sind: Der Nachweis von Blut, Leukozyten und Nitrit erhöht unabhängig voneinander die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer HWI und die Kombination der positiven Befunde erhöht die Wahrscheinlichkeit der Diagnose weiter.

Haupttäter E. coli

Bei unkomplizierten HWI findet sich Escherichia coli als der bei weitem häufigste Erreger. Im Rahmen der ARESC-Studie wurden Patientinnen mit unkomplizierter Zystitis sowohl anamnestisch als auch klinisch, einschließlich Urinstatus und -kultur, untersucht. In ca. 96 % der Fälle lag eine Monoinfektion vor. Häufigster nachgewiesener Erreger war E. coli, gefolgt von Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus und Klebsiella pneumoniae. Andere Erreger waren selten. In einer deutschen Studie war E. coli mit in rund 75 % der Infektionen häufigster Auslöser von HWI.

Schmiemann G et al. 2023¹

Die Resistenzsituation von E. coli ist für Erstlinien-Antibiotika zur oralen Therapie nach wie vor günstig. Daten zu Resistenzen sind sehr heterogen und schwanken je nach Probenkollektiv. Die Tabelle oberhalb gibt die Resistenzraten von E. coli gegenüber ausgewählten Antibiotika der ersten und zweiten Wahl wieder. Der Einsatz von Pivmecillinam ist weitgehend problemlos möglich: Europaweit liegen die Resistenzraten bei maximal 2,3 %. Auch Resistenzen gegenüber Fosfomycin und Nitrofurantoin sind selten.

Antibiose nur nach kritischer Indikationsstellung

Im Jahr 2017 verordneten deutsche Ärzt:innen 31 Millionen Mal systemische Antibiotika; 13 % davon waren Arzneimittel gegen Infektionen des Harntrakts wie Zystitis. Die aktuelle Leitlinie betont die Wichtigkeit eines verantwortungsvollen Einsatzes von Antibiotika und führt die alleinige nicht-antibiotische Therapie als Alternative bei nicht-geriatrischen Patient:innen an (geriatrische Patient:innen: mehr als zwei Systemerkrankungen und > 70 Jahre, bzw. jedenfalls bei > 80 Jahre).

Zudem sprechen sich die Expert:innen gegen den unkritischen Einsatz nicht indizierter Reserveantibiotika (insbesondere der Fluorchinolone und Cephalosporine) aus. Da der Stellenwert von Fluorchinolonen auch bei lebensbedrohlichen nosokomialen Pneumonien hoch und der Einsatz von Alternativen zur Therapie von bedrohlichen Infektionen mit gramnegativen Erregern limitiert ist, sind Fluorchinolone nur noch zur Behandlung schwerer Infektionen zugelassen. Zudem haben sie ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von langanhaltenden und möglicherweise irreversiblen Nebenwirkungen, wie u. a. Sehnenentzündungen/-risse, Arthralgien, Neuropathien mit Parästhesien, Gangstörungen, Gedächtnisstörungen, Beeinträchtigungen des Hörens, Sehens sowie des Geschmacks- und Geruchssinns und QT-Zeit-Verlängerungen. Neben der Gefahr einer Selektion multiresistenter Erreger besteht bei Fluorchinolonen und Cephalosporinen ein besonders hohes Risiko für eine Clostridioides difficile-assoziierte Colitis.

Mehr als ein Mittel der Wahl

Zur Therapie der unkomplizierten HWI existiert nicht das eine Mittel der Wahl, es stehen mehrere Antibiotika bzw. Antibiotikaklassen zur Verfügung. Je nach individuellem Risiko der Patient:innen, dem Erregerspektrum und dessen Antibiotikaempfindlichkeit, der Effektivität und den Nebenwirkungen des Antibiotikums wird der passende Wirkstoff ausgewählt. Sofern möglich, sollte bei einer akuten unkomplizierten Zystitis eine Kurzzeittherapie (1 bis 3 Tage) durchgeführt werden. Gegenüber der konventionellen Therapieform (7 bis 10 Tage) hat eine Kurzzeittherapie den Vorteil, dass die Adhärenz der Patient:innen besser und die Rate an Nebenwirkungen geringer ist. Außerdem ist der Selektionsdruck auf das Mikrobiom kleiner. 

Phytotherapeutika als Alternative

Die aktualisierte Leitlinie sieht die alleinige nicht-antibiotische Therapie für die Standardpatientengruppe hinsichtlich des Empfehlungsgrades als gleichwertig zur Antibiotikabehandlung an. Begründet wird diese Entscheidung damit, dass bei alleiniger Therapie mit Ibuprofen, Diclofenac, Phytopräparaten wie Bärentraubenblättern oder dem Wirkstoff BNO 1045 aus Tausengüldenkraut, Liebstöckel und Rosmarin in vielen Fällen auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden konnte. Über alle zur Entscheidungsfindung herangezogenen Studien hinweg konnte durch eine nicht-antibiotische Akuttherapie in fast zwei Dritteln der Fälle ein Antibiotikum eingespart werden. Mit den Patient:innen sollte jedoch besprochen werden, dass eine primär nicht-antibiotische Therapie im Vergleich zu einer Antibiose mit einer höheren Symptomlast einhergeht und die Komplikationsraten (z. B. einer Pyelonephritis) erhöht sind.

Bei häufigen Rezidiven: Lifestyle-Änderungen

Eine rezidivierende HWI liegt vor, wenn zumindest zwei symptomatische Episoden innerhalb von sechs Monaten oder zumindest drei symptomatische Episoden innerhalb von zwölf Monaten auftreten. Die gute Nachricht: Solange eine akute unkomplizierte HWI auf die Blase begrenzt bleibt, ist selbst bei rezidivierenden Infektionen nicht mit gravierenden Komplikationen zu rechnen. 
Frauen mit rezidivieren HWI sollten viel trinken: Die Leitlinie empfiehlt Frauen, die zu wenig trinken (< 0,5 Liter/Tag) eine Flüssigkeitszufuhr von 2,5 Litern täglich, bevorzugt Wasser, Tee und verdünnte Fruchtsäfte, besonders aus Beeren. Der regelmäßige Verzehr von fermentierten Milchprodukten ist mit einer niedrigeren Rezidivrate assoziiert. Inwiefern Nahrungsergänzungsmittel, Früchte, Gemüse, Fett oder Fleisch die Rate an HWI beeinflusst, wurde bisher nicht untersucht. Ein aktiver Lebensstil spielt jedoch eine Rolle: Sitzende Tätigkeiten könnten das Risiko für HWI erhöhen. Bei einem BMI von über 30 steigt das Erkrankungsrisiko um den Faktor 2,5 bis 5.

Ob Wasserlassen nach dem Geschlechtsverkehr das Erkrankungsrisiko senken kann, ist nicht eindeutig belegt. Auch Hygienemaßnahmen wie Händewaschen vor dem Toilettenbesuch, die Abwischtechnik nach dem Stuhlgang von vorne nach hinten sowie das Tragen von Baumwollunterwäsche führte zu nicht eindeutigen Ergebnissen.

Cranberrys, Mannose & Co

 Daten zu Laktobazillen sind aufgrund der Verwendung verschiedener Stämme, Verabreichungsschemata, Behandlungsdauer und Patientenpopulationen heterogen; nachdem Probiotika jedoch ein sehr überschaubares Nebenwirkungsprofil haben und gut verträglich sind, können sie in der Rezidivprävention zum Einsatz kommen. Auch die Therapie mit dem oralen Immunprophylaktikum OM-89 (lyophilisierte Bakterienlysate von 18 E. coli-Stämmen) kann zumindest gegenüber einer antibiotischen Langzeit-Prävention bevorzugt werden.

Insgesamt gibt es Hinweise auf einen Nutzen von Cranberrys im Vergleich zu Placebo bei der Verringerung der Rezidivrate bei Frauen mit wiederkehrenden HWI, Kindern und bei Personen mit einer Anfälligkeit für HWI aufgrund einer medizinischen Intervention. Zudem existieren Anhaltspunkte für einen verlängerten rezidivfreien Zeitraum. Weil Cranberrys ein günstiges Nutzen-Schaden-Verhältnis haben, sollen sie auch trotz fehlender eindeutiger klinischer Belegen empfohlen werden. Es gibt jedoch noch keine empfohlene Behandlungsdauer, Darreichungsform und Dosierung.

D-Mannose als neben Cranberrys antiadhäsives Mittel war in mehreren Studien vergleichbar wirksam wie eine Prävention mit Antibiotika, verbesserte zum Teil die Lebensqualität und verlängerte die rezidivfreie Zeit. Ein systematischer Review konnte diese Ergebnisse zwar nicht bestätigen, die Anwendung von Mannose wird jedoch dennoch empfohlen, vermutlich wegen des günstigen Nebenwirkungsprofils. 

Harnwegsdesinfizienzien, L-Methionin

In der Prävention von HWI werden außerdem eine Reihe pflanzlicher Harnwegsdesinfizienzien eingesetzt: Für ein Präparat mit Meerrettichwurzel und Kapuzinerkressekraut gibt es Anhaltspunkte für einen Nutzen im Vergleich zu Placebo; bei Patient:innen mit rezidivierenden HWI, die über drei Monate hinweg jeweils morgens und abends zwei Tabletten einnahmen, sank die Rate an HWI stärker als in der Placebogruppe. Dabei kam es zu keinen signifikanten Unterschieden im Auftreten von Nebenwirkungen. Ein Zusatznutzen im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit Antibiotika besteht für ein Präparat aus Liebstöckelwurzel, Rosmarinblättern und Tausendgüldenkraut.

Zu pflanzlichen Aquaretika wie Birkenblättern, Brennnesselkraut, Goldrutenkraut, Hauhechelwurzel etc. liegen bisher keine Studien zur Langzeitprävention mit validen Daten vor. 

Die Einnahme der harnansäuernden Aminosäure L-Methionin wird in der Praxis häufig empfohlen (3 x 0,5–1,0 g/Tag vor dem Essen). Ob damit Rezidive verhindert werden können, ist jedoch widersprüchlich. Bei der Abgabe von L-Methionin sollte jedenfalls auf die Kontraindikationen (Nieren-/Leberinsuffizienz, Hyperurikämie, metabolische Azidose, Harnsäure- oder Zystinsteine) hingewiesen werden.

Quelle

Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (Hrsg.): S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management 
unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen – Aktualisierung 2024. Konsultationsfassung. Langversion, 3.0, AWMF-Registernummer:  043/044, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/043-044 (Zugriff am 15.05.2024).

Verweise

1. 1   Schmiemann, G., et al., Effects of a multimodal intervention in primary care to reduce second line antibiotic prescriptions for urinary tract infections in women: parallel, cluster randomised, controlled trial. Bmj, 2023. 383: p. e076305.
   
2. IMS VIP® Verordnungsindex Pharmazeutika; Anzahl Verordnungen bei niedergelassenen Ärzten (HAPI, Internisten-Pneumologie, Kinder-/ Jugendärzte, Gynäkologen, HNO-Ärzte, Neurologen/Psychiater, Dermatologen, Orthopäden, Urologen und weitere internistische Schwerpunkte). IQVIA.com