Wenn das Symptom zur Krankheit wird

Mit diesen Worten räumt die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) in ihrer aktuellen Handlungsempfehlung dem Thema chronische Schmerzen jenen Raum und Stellenwert ein, der ihm gebührt. Sie geht aber noch einen Schritt weiter, indem sie an das ärztliche Einfühlungsvermögen appelliert: „Ärzt:innen müssen sich dessen bewusst sein, um allen Patient:innen unvoreingenommen und empathisch begegnen zu können.“

Erschreckende Zahlen

Und das sind viele: Rund 1,8 Millionen Österreicher:innen sind von chronischen Schmerzen betroffen.¹ Im Jahr 2019 berichtete jede:r Vierte, im letzten Jahr an chronischen Rückenschmerzen gelitten zu haben, fast jede:r Fünfte von chronischen Nackenschmerzen.² Auch in Deutschland gibt eine:r von fünf Patient:innen in der Hausarztpraxis an, an chronischen Schmerzen, meist in mehreren Körperregionen, zu leiden. Mehr als ein Viertel der Betroffenen ist älter als 50 Jahre. 

Schmerzen werden dann als chronisch angesehen, wenn sie länger als drei Monate bestehen oder wiederkehren. Im Gegensatz zu akuten Schmerzen, die als Warnsignal ihre Berechtigung haben, dienen chronische Schmerzen keinem adaptiven Zweck und haben keine Schutzfunktion (mehr). Anfangs noch begründete Schmerzreize führen auf Dauer zu ZNS-Veränderungen, Verhaltensanpassungen und Stimmungsänderungen. Das beeinflusst auch das Sozialleben weitreichend: Psychische Komorbiditäten, insbesondere Depressionen, Angststörungen und posttraumatische Belastungsstörungen, sind unter Schmerzpatient:innen häufig. Oft tritt der eigentliche Schmerzreiz im Lauf der Erkrankung sogar in den Hintergrund und soziale Folgen dominieren. Daher wird bei chronischen Schmerzen auch von einem Schmerzsyndrom gesprochen, und das Symptom Schmerz als eigenständiges Krankheitsbild unabhängig von dessen Ursachen beschrieben.³ 

Biopsychosoziales Modell

Je nachdem, welcher Pathomechanismus dem Symptomenkreis zugrunde liegt, werden chronische Schmerzen in primäre oder sekundäre Schmerzsyndrome differenziert. Mischformen sind jedoch häufig.

Schmerzsyndrome werden durch ein komplexes Zusammenspiel organischer, psychischer und kontextualer Faktoren aufrechterhalten, also durch eine Kombination aus langanhaltenden körperlichen, psychischen und sozialen Belastungen (biopsychosoziales Krankheitsmodell). Dementsprechend ist deren Therapie sehr individuell, da sie verschiedene Einflussfaktoren auf das Schmerzerleben erfassen und berücksichtigen muss. 

Für die Entstehung und das Fortbestehen chronischer Schmerzen existieren verschiedene Erklärungsmodelle. Insbesondere bei primären Schmerzsyndromen (primäre Rückenschmerzen, unspezifische Kopfschmerzen) führen langanhaltende stressbedingte Überbelastungen zur fortwährenden Anspannung der Muskulatur, wodurch sich die Muskeln verkürzen, verkleben und verhärten. Das wirkt sich auch auf Sehnen, Bindegewebe und Knochenhaut aus. Es kommt zu Mikroentzündungen und Weichteilschmerzen. Diese erhöhen die bestehende Muskelverspannung weiter, die Bewegungseinschränkungen werden größer, die Schmerzintensität steigt. Das verursacht noch mehr Stress. Durch diesen sich selbst verstärkenden Teufelskreis wird aus dem Akut-Schmerz ein Dauerschmerz, denn auf neurophysiologischer Ebene führen intensive oder wiederholte Schmerzen zur Sensibilisierung von nozizeptiven Rezeptoren: Das Schmerzgedächtnis bildet sich aus. Der kurzfristige Einsatz von Analgetika kann dies verhindern oder zumindest lindern.

Schmerzen können aber auch durch positive Verstärkung (z. B. Zuwendung durch andere), negative Verstärkung (z. B. Wegfall unangenehmer Bewegungen/Tätigkeiten) oder mangelnde Verstärkung (z. B. Bagatellisierung durch das Umfeld) aufrechterhalten werden (lerntheoretische Sicht). Dazu kommt oft ein gewisses Vermeidungsverhalten, denn Betroffene tendieren aus Angst vor ihren Schmerzen (verständlicherweise) dazu, sich weniger zu bewegen, wodurch sich Kondition und Muskulatur verschlechtern und Verspannungen verstärken. Steht dieses Vermeidungsverhalten im Vordergrund des Schmerzes, ist eine Verhaltenstherapie zur Behandlung geeignet. Der kognitiv-behaviorale Ansatz betont den Einfluss von Bewertungsprozessen auf Schmerzerleben und -verhalten. Das Gefühl, keinen Einfluss auf die Schmerzen zu haben und hilf- und hoffnungslos zu sein, trägt zu deren Existenz bei. Auch hier kann eine Psychotherapie hilfreich sein. 

Red flags

Bei chronischen Schmerzpatient:innen kann es eine Herausforderung sein, neuaufgetretene, kausal-behandelbare Schmerzursachen zu erkennen. Diese dürfen aber nicht übersehen werden. Zu diesen „Red flags“ zählen u. a. maligne Tumoren (insbes. bei höherem Alter und bei nächtlichem Schmerz), Infektionen, Frakturen (insbes. bei Osteoporosepatient:innen!), rheumatische Erkrankungen und schwere psychische Erkrankungen. Bei kognitiv oder in der Kommunikation beeinträchtigten Personen sollte auf Verhaltensweisen geachtet werden, die auf Schmerzen hindeuten können (Agitiertheit, Aggressivität).

Starke Analgetika – Schmerz ade?

Obwohl aktuelle Leitlinien die Wichtigkeit eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes und den vorrangigen Gebrauch nicht-medikamentöser Behandlungsstrategien empfehlen, wird zwei Dritteln der chronischen Schmerzpatient:innen Analgetika verordnet und ungefähr die Hälfte nimmt rezeptfreie Schmerzmittel ein. Selbstverständlich muss eine behandelbare Ursache chronischer Schmerzen (z. B. bei einem Bandscheibenvorfall) identifiziert und therapiert werden; eine medikamentöse Therapie sollte insbesondere bei Patient:innen mit primären Schmerzsymptomen jedoch lediglich unterstützend erfolgen und nicht im Fokus der Behandlung stehen. Nur bis zu 30 % der Patient:innen mit chronischen Schmerzen profitieren von einer medikamentösen Behandlung. Sie ist als Überbrückung zu sehen, bis nicht-medikamentöse Maßnahmen anschlagen. Ein Therapieversuch sollte zwar unternommen werden, muss aber bei ausbleibender Wirkung zügig wieder abgebrochen werden. Zügig bedeutet: Bei Opioiden sollte bspw. bei fehlendem Ansprechen nach drei Monaten, bei gutem Ansprechen nach spätestens sechs Monaten ein Absetzversuch erfolgen.  

Für die Behandlung nozizeptiver Schmerzen galt lange das WHO-Stufenschema als wichtigste Orientierungshilfe.

^{Tabelle
Medikamentöse Therapieoptionen, * Mittel erster Wahl nach S2K-Leitlinie „Diagnose u. nicht-interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen“, ** Bevorzugte Therapie bei umschriebenem Schmerz (z.B. Post-Zoster-Neuralgie), *** Zulassung nur für diabetische Neuropathi (nach DEGAM-S1-Handlungsempfehlung, 2023)}

Mittlerweile ist umstritten, ob dieses – eigentlich für Tumorschmerzen entwickelte – Schema auch auf chronische Nicht-Tumor-Schmerzen übertragbar ist; dennoch führt die DEGAM das Stufenschema als Orientierungshilfe an. Eine Sonderstellung haben neuropathische Schmerzen: Sie sprechen nur unzureichend auf Analgetika an. Als Mittel erster Wahl dienen Gabapentinoide, trizyklische Antidepressiva und bei diabetischer Neuropathie Duloxetin. Bei lokal begrenzten/umschriebenen neuropathischen Schmerzen der Haut (dermatombezogene Schmerzen) kann ein Lidocain-Pflaster angewendet werden. 

(Psycho-)Edukation & Selbstmanagement

In der Therapie chronischer Schmerzen nimmt die Aufklärung über die Erkrankung einen hohen Stellenwert ein. Für viele Betroffene ist es wichtig, sich die Ursachen ihrer Schmerzen erklären zu können und eine Diagnose zu haben. Katastrophisierende Bilder und Vergleiche sollten aber in der Kommunikation mit Kund:innen/Patient:innen auch in der Apotheke vermieden werden („Hüfte ist ein Trümmerhaufen“ oder „das dürfte nicht [mehr] weh tun“ oder „Bandscheibe ist hinausgesprungen“ etc.). Vielmehr sollten die Ressourcen zur Bewältigung im Vordergrund stehen und Zuversicht, Hoffnung sowie Beruhigung vermittelt werden. In der Beratung hinsichtlich nicht-medikamentöser Maßnahmen kann auch über das biopsychosoziale Modell gesprochen werden, um Betroffenen empathisch begegnen zu können. 

 Körperliche Aktivität ist die Basis der nicht-medikamentösen Schmerztherapie. Die Wichtigkeit von Bewegung sollte – so schwierig und unangenehm sie für die Patient:innen auch ist – wenn immer möglich betont werden. Denn: Zwei Drittel aller chronisch Schmerzerkrankten empfinden eine Besserung ihrer Schmerzen, wenn sie ihr Bewegungsverhalten steigern. Bei der Wahl der Aktivität ist es wichtig, dass sie Freude macht und dauerhaft in den Alltag integriert werden kann. Wearables und Apps können dabei eine Unterstützung sein. Darüber hinaus sind Entspannungsverfahren wie progressive Muskelrelaxation und Achtsamkeitsübungen, die Anwendung von Wärme/Kälte und Hausmitteln (Topfenwickel) empfehlenswert. Auch Physio- und Ergotherapie können helfen. 

Für zahlreiche nicht-medikamentöse Maßnahmen gibt es unklare oder widersprüchliche Evidenz. Dazu zählen z. B. Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS), Akupunktur, Röntgen-Reizbestrahlung, manuelle Therapie und Nahrungsergänzungsmittel. Deren Sinnhaftigkeit ist sehr individuell und abhängig von der – so vorhandenen – Grunderkrankung und muss im Einzelfall beurteilt werden. 

Schmerzen machen einsam

Viele Patient:innen erhoffen sich von einer Behandlung vollständige Schmerzfreiheit. Ein solches Ziel ist bei Vorliegen chronischer Schmerzen aber meist nicht realistisch. Besser ist es daher, wenn sich Betroffene an einem konkreten Ziel orientieren (z. B. wieder Rasenmähen zu können, durchzuschlafen/besser zu schlafen), anstatt an der Schmerzintensität/Schmerzfreiheit. 

Schmerzen gehen oft mit Einsamkeit, sozialem Rückzug und im schlimmsten Fall sozialer Isolation einher. Soziale Aktivitäten wie das Engagement in Vereinen oder die Teilnahme an Sport- oder Selbsthilfegruppen können dabei helfen, den Teufelskreis aus Schmerz, gedrückter Stimmung und sozialer Isolation zu unterbrechen. Dabei ist nicht zu vernachlässigen, dass chronische Schmerzen für die Betroffenen auch mit existenziellen Sorgen hinsichtlich der Erwerbsfähigkeit und der Fähigkeit zur Selbstversorgung verbunden sein können. Kommt es durch die Erkrankung zum Verlust des Arbeitsplatzes, ist beispielsweise der Selbstbehalt von Physio- oder Psychotherapien als immenser Kostenfaktor von den Betroffenen oft nicht (mehr) finanzierbar. Gerade in Zeiten mit endlos langen Wartelisten für Therapieplätze und ausgelasteten Kassen(physio)therapeut:innen verstreichen dann häufig Wochen und Monate, in denen die Betroffenen sehr leiden. Dabei würden etwa ein bis zwei Drittel der Patient:innen von psychotherapeutischen Maßnahmen wie kognitiver Verhaltenstherapie und achtsamkeitsbasiertem Stressbewältigungstraining (MBSR) profitieren.

Multimodale Behandlungsprogramme

Werden die Therapieziele, die mit der Hausärztin/dem Hausarzt besprochen wurden, trotz aller Maßnahmen (Edukation, Selbstmanagement, Aktivität/Bewegung, psychologischer Intervention, Haus-/Heil- und Hilfsmittel etc.) nicht erreicht, ist der nächste Schritt eine spezialisierte oder multimodale Schmerztherapie.

Multimodale Behandlungsprogramme enthalten intensive multiprofessionelle Maßnahmen und Edukation, häufig für die Dauer von ein bis zwei Wochen. Dazu zählen allgemein- oder fachärztliche Behandlungen, Physio- und Ergotherapie sowie psychologische bzw. psychotherapeutische Betreuung. Sie sind keine Dauerlösung, helfen aber, wenn sich die Schmerzen immer weiter verschlimmern oder die Schmerzsituation instabil ist. Eine Alternative zu multimodalen Behandlungsprogrammen sind stationäre oder ambulante Rehabilitationsverfahren.

Quellen

• Becker A, Straßner C. DEGAM-S1 Handlungsempfehlung Chronischer nicht-tumorbedingter Schmerz, Kurzversion, AWMF-Register-Nr. 053-036, 
  https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/053-036 abgerufen am 27.11.202
• www.schmerzgesellschaft.de/patienteninformationen/herausforderung-schmerz/schmerz-und-psyche abgerufen am 3.12.202
• https://europeanpainfederation.eu/what-is-the-bio-psycho-social-model-of-pain/ abgerufen am 3.12.202
• 1.   Pressemitteilung Österreichische Schmerzgesellschaft www.oesg.at, 14.01.2024, https://www.oesg.at/upload/presse/schmerzwochen_2024/
  presseinformation_pk_oesterreichische_schmerzgesellschaft_2024.pdf, abgerufen am 27.11.2024
• 2.   Statistik Austria, Gesundheitsbefragung 2019. Erstellt am 15.07.2020 – Bevölkerung in Privathaushalten im Alter von 15 und mehr Jahren, 
  https://www.statistik.at/fileadmin/publications/Oesterreichische-Gesundheitsbefragung2019_Hauptergebnisse.pdf, abgerufen am 27.11.2024
  
  Weitere Literatur auf Anfrage