Geduld bitte

"Die Heilungschancen sind am größten, wenn maximal 30 bis 50 % der Nagelfläche betroffen sind. Also sollte man nicht lange warten“, rät Prof. Dr. Pietro Nenoff, Erstautor der neuen S1-Leitlinie zur Onychomykose. Nagelpilz kann sowohl Finger- als auch Zehennägel betreffen. Letztere sind häufiger betroffen, da Füße in den Schuhen einem feuchtwarmen Klima ausgesetzt sind und die Pilze in eine feuchte, aufgeweichte Haut und Nagelplatte leichter eindringen können. Am häufigsten wird Nagelpilz von Dermatophyten (Fadenpilze), v. a. Trichophyton rubrum hervorgerufen. Aber auch Hefepilze wie Candida-Arten und vereinzelt Schimmelpilze können Onychomykosen verursachen. Die Pilzerkrankungen zerstören langsam die Nagelplatte. Sie heilen von selbst nicht aus. Im Gegenteil: Sie können zum Ausgangspunkt weiterer Mykoseherde der Haut und von bakteriellen Komplikationen werden.

Prädisponierende Faktoren 

In der Regel werden keine gesunden Nägel befallen. Zum Entstehen einer Onychomykose sind prädisponierende Faktoren erforderlich. Dazu zählen v. a. Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten, z. B. chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) und periphere arterielle Verschlusskrankheiten, aber auch Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus. Insbesondere bei jungen Gesunden findet sich häufig eine Schädigung der Nagelplatte infolge von Traumen bspw. im Haushalt, beim Sport oder nach Verletzung durch Pediküre. 

Eine exakte Diagnose mit einem Erregernachweis ist die Basis einer erfolgreichen Therapie. Daher sollte eine Hautärztin oder ein Hautarzt konsultiert werden. Die Leitlinie empfiehlt, Nagelmaterial zu entnehmen und zu untersuchen. Bevor die Therapie festgelegt wird, sollte immer ein labordiagnostischer Nachweis des Erregers erfolgen. Neu in der Leitlinie ist, dass die PCR (Polymerase-Kettenreaktion) als Methode für einen direkten Erregernachweis auf DNA-Ebene ausdrücklich empfohlen wird. 

Das A und O der Therapie 

Das A und O der Nagelpilz-Therapie besteht darin, so lange zu behandeln, bis der Nagel vollständig und gesund wieder herausgewachsen ist. Zudem soll verhindert werden, dass die Infektionskette weitergeht. Dazu muss überprüft werden, ob Familienmitglieder oder Menschen aus einem gemeinsamen Haushalt betroffen sind. Macht man das nicht, sind einer Weiterverbreitung und Reinfektionen Tür und Tor geöffnet.

Die richtige Behandlung hängt vom Schweregrad der Infektion ab. Nicht zu vernachlässigen sind jedoch auch die zu erwartende Compliance und der Therapiewunsch der Erkrankten. Die langwierige Behandlung über Monate, nicht selten über Jahre, und die im Nachhinein notwendige Prophylaxe von Rezidiven erfordert Geduld, Verständnis und Wissen. 

Zu Beginn eine Keratolyse

Bei Zehennägeln empfiehlt die Leitlinie, vor der antimykotischen Therapie befallenes Nagelmaterial abzutragen. Zur Keratolyse soll über 2–3 Wochen eine 40%ige Harnstoff-Präparation täglich unter Okklusionsbedingungen auf die betroffenen Nägel aufgetragen werden. 

Eine Monotherapie mit antimykotischem Nagellack reicht bei leichten oder mäßig ausgeprägten Nagelinfektionen. Das ist der Fall, wenn max. 40 % der Nageloberfläche oder max. drei von zehn Zehen betroffen sind. Als Wirkstoffe werden Amorolfin oder Ciclopiroxolamin empfohlen. Seit Kurzem ist auch ein neuer Terbinafin-haltiger Nagellack erhältlich. Da der Wirkstoff des Nagellackes seitlich in das Keratin diffundiert, muss beim Auftragen nicht nur die Nageloberfläche, sondern auch der seitliche oder mediale Nagelanteil sorgfältig bestrichen werden, idealerweise nach dem Feilen oder Aufrauen der erkrankten Nagelbestandteile. 

Ist die Onychomykose mittelschwer oder schwer, sollte zusätzlich zur topischen Therapie auch systemisch mit den Antimykotika Terbinafin, Fluconazol oder Itraconazol behandelt werden. Auch Kinder können bei einer fortgeschrittenen Onychomykose systemisch behandelt werden, wenn auch nur Off-Label.

Bei einer über viele Monate laufenden systemischen Therapie sind mögliche Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln unbedingt zu bedenken. Itraconazol – und geringer Fluconazol – sind Inhibitoren insbesondere der Cytochrom-Isoenzyme CYP3A4 und CYP2C. Terbinafin interagiert u. a. mit Arzneimitteln, die das Cytochrom-P-450-Enzymsystem hemmen.

Eine alleinige Laserbehandlung bei Onychomykose wird nicht empfohlen. Erfolgversprechend scheint allerdings die Kombination einer Lasertherapie mit topischen Antimykotika zu sein.

Bis auf die letzte Spore

Wird eine Nagelpilzinfektion nicht bis auf die letzte Spore beseitigt, sind Rezidive häufig unvermeidlich. Daher muss nicht nur die medizinische Behandlung gewissenhaft umgesetzt werden. Auch „Verhaltensänderungen“ wie beispielsweise das tägliche Füße-Waschen, das Wechseln der Strümpfe, das Desinfizieren von Schuhen und das Vermeiden des Barfußlaufens in Schwimm- und Turnhallen, Saunen etc. sind umzusetzen.

Quelle

Nenoff P et al. S1-Leitlinie Onychomykose , AWMF-Register-Nr. 013-003, 2022