Expositions-Chemo-Prophylaxe

Eine Malaria-Erkrankung wird von einzellige Parasiten der Gattung Plasmodiumspp. verursacht, die von etwa 40 bekannten Anopheles-Mückenarten als Vektor übertragen werden. Unterschieden werden fünf Plasmodium-Arten, welche verschiedene Krankheitsbilder der Malaria auslösen können. Die Malaria tropica, verursacht durch Plasmodium falciparum, stellt dabei die tödlichste und komplikationsreichste Form dar.¹ Besonders Kinder unter fünf Jahren sind stark gefährdet. 76 % aller Malariatodesfälle im Jahr 2022 betrafen diese Altersgruppe. 

adaptiert nach Antinori et al.²

Die Erkrankung

In Hinblick auf den Krankheitsverlauf unterscheidet man eine unkomplizierte und eine komplizierte (schwere) Form. Die unkomplizierte Malaria äußert sich durch unspezifische Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Husten und Durchfall. Die schwere Form, welche lebensbedrohlich sein kann, geht mit einer Anämie, mikro- und makrovaskulären Obstruktionen bis hin zu Bewusstseinsstörungen, Multiorganversagen, Koma und Tod einher.^3,4

Aufgrund der Schwere der Erkrankung sind prophylaktische Maßnahmen zwingend erforderlich. Diese umfassen die Expositionsprophylaxe (Vermeiden der Insektenstiche), die Chemoprophylaxe (medikamentöser Schutz) oder das Mitführen eines Präparates zur notfallmäßigen Selbstbehandlung.⁵ Um das Malariarisikos vor Antritt einer Reise abzuschätzen, sind folgende Punkte wichtig: das Reisegebiet, die Aufenthaltsdauer, die Jahreszeit sowie die Prävalenz. 

Expositionsprophylaxe

Die Vermeidung von Insektenstichen ist der wichtigste Schritt zur Vorbeugung einer Malariainfektion. In Risikogebieten sollten folgende Maßnahmen getroffen werden:

• Tragen von hautbedeckender Kleidung, besonders nach Einbruch der Dämmerung. Idealerweise sollte die Kleidung mit Repellents wie Permethrin imprägniert werden.
• Tragen von hellen Textilien. Diese bieten sowohl vor tag- als auch vor nachtaktiven Mücken besseren Schutz
• Schutz unbedeckter Hautstellen mit Repellents
• Verwendung von Moskitonetzen in Unterkünften (vorzugsweise mit Insektiziden vorbehandelt) sowie Mückengitter an Fenstern
  

Repellents im Überblick

DEET

N,N-Diethyl-m-toluamid ist seit vielen Jahren als Goldstandard unter den chemischen Repellents anerkannt, da es als gut verträglich und sicher gilt. Es sind verschiedene Konzentrationen verfügbar, wobei für den Aufenthalt in Malariarisikogebieten ein Wirkstoffgehalt von 30 und 50 % DEET empfohlen wird. Konzentrationen über 50 % sind aufgrund von vermehrten Haut- und Schleimhautreizungen nicht empfehlenswert. Bei der Beratung in der Apotheke ist unbedingt darauf hinzuweisen, dass DEET verschiedene Materialien aus Plastik, Viskose, Elasthan sowie bemalte Oberflächen inkl. Nagellack angreifen kann. Darauf sollte beim Hantieren mit Handy, Uhren, Kamera und anderen Gegenständen geachtet werden. 

DEET kann auch bei Kindern und in der Schwangerschaft bzw. Stillzeit angewendet werden. Die empfohlenen Konzentrationen variieren in einzelnen Ländern je nach den Guidelines der entsprechenden Fachgesellschaften: In den USA empfiehlt die American Academy of Pediatrics für Kinder über 2 Monate DEET-Konzentrationen zwischen 10 und 30 %, während die britischen Empfehlungen den Gebrauch von bis zu 50 % DEET bei Kindern über 2 Monate befürworten.⁵

Icaridin

Das auch unter dem Namen Picaridin und Saltidin bekannte Icaridin zeigt in Konzentrationen ab 20 % eine mit DEET vergleichbare Wirkung und gilt als gut verträgliches und zuverlässiges Repellent. Der Vorteil gegenüber DEET besteht darin, dass Icaridin die zuvor genannten Materialien nicht angreift. Produkte, die Icaridin enthalten, sind häufig auch in Drogeriemärkten erhältlich. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass für die Malariaprophylaxe Konzentrationen unter 20 % nicht ausreichend wirksam sind. Die American Academy of Pediatrics empfiehlt die Anwendung von Icaridin für Kinder ab 2 Monate. Auch Schwangere können Icaridin-haltige Repellents verwenden.⁵

Öl des Zitroneneukalyptus (PMD)

Unter den Repellents pflanzlichen Ursprungs empfiehlt die US-amerikanische Bundesbehörde CDC (Centers for Disease Control and Prevention) das ätherische Öl des Zitroneneukalyptus (Corymbia citriodora) mit dem aktiven Inhaltsstoff Citriodiol (p-Methan-3,8-diol, kurz PMD). In Studien konnte eine repellierende Wirkung nachgewiesen werden. Allerdings kann dieses Öl allergische Reaktionen sowie Irritationen auf Haut und Schleimhäuten hervorrufen. Entgegen den Empfehlungen vieler Hersteller rät die CDC daher, Repellents auf Basis von Citriodiol erst ab einem Alter von 3 Jahren zu ver-wenden.⁵

Chemoprophylaxe

Als Chemoprophylaxe bezeichnet man die medikamentöse Vorbeugung einer Malariainfektion; sie wird für Reisen in Hochrisikogebiete empfohlen. 

Die Chemoprophylaxe soll Reisende hauptsächlich vor einer P. falciparum-Infektion schützen. Alle drei von der WHO zur Prophylaxe empfohlenen Wirkstoffe wirken nicht gegen die persistierenden Formen von P. vivax oder P. ovale-Infektionen (Malaria tertiana). Somit können auch spätere Rezidive durch die Entwicklung von Hypnozoiten (Schläferzellen) nicht vollständig ausgeschlossen werden.⁵

Atovaquon/Proguanil

Die synergistische Wirkstoffkombination aus dem Breitband-Antiprotozoikum Atovaquon und dem Dihydrofolatreduktase-Hemmstoff Proguanil kann sowohl für die Prophylaxe als auch zur Therapie einer unkomplizierten Malariaerkrankung eingesetzt werden. Aufgrund der lipophilen Eigenschaften sollte die Einnahme mit einer fettreichen Mahlzeit erfolgen, um rasch einen stabilen Wirkspiegel aufzubauen. Ein Vorteil bei der Anwendung als Prophylaxemittel ist der Einnahmebeginn erst ein bis zwei Tage vor der Reise und eine nur siebentägige Folgeeinnahme nach dem Verlassen des Malariagebietes. Potenzielle Nebenwirkungen wie Übelkeit, Verdauungsstörungen oder Schwindel können in leichter Form auftreten, sind aber meist selbstlimitierend. Selten treten psycho-vegetative Nebenwirkungen wie zum Beispiel Herzklopfen, Schlaflosigkeit, Depressionen und ungewöhnliche Träume auf.

Besorgten Kund:innen kann man die Information mitgeben, dass für eine prophylaktische Anwendung des Medikamentes nur ein Viertel der sonst üblichen therapeutischen Dosis eingesetzt wird und sich dadurch mögliche Nebenwirkungen begrenzen. Die Wirkstoffkombination wird von der CDC auch für Kinder ab 5 kg Körpergewicht in Malariahochrisikogebieten empfohlen. Dabei sollten jedoch magistrale Zubereitungen erwogen werden, um eine genaue Dosierbarkeit zu gewährleisten. Während der Schwangerschaft wird Atovaquon/Proguanil nicht empfohlen, da die Datenlage dazu sehr gering ist.^5,6

Doxycyclin

Das tetracyclische Antibiotikum Doxycyclin ist weder in Österreich noch in Deutschland national als Mittel zur Prophylaxe gegen Malaria zugelassen. Es kann jedoch off-label verordnet werden, da es nicht nur die Proteinbiosynthese von Bakterien, sondern auch die der Plasmodien stört. Aufgrund seiner guten Wirksamkeit und Verträglichkeit wird es seit 2003 von der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin (DTG) empfohlen.

Doxycyclin muss ein bis zwei Tage vor der Abreise, während des Aufenthalts und bis vier Wochen nach dem Aufenthalt eingenommen werden. Für Reisende, die einen Badeurlaub mit übermäßigen Sonnenbädern planen, ist Doxycyclin wegen seiner phototoxischen Wirkung nicht geeignet. Vor der Abgabe an der Tara sollte den Kund:innen einige Ratschläge zur Einnahme mit auf den Weg gegeben werden: Es muss auf ausreichend Sonnenschutz geachtet und lange Sonnenexposition vermieden werden. Die Einnahme wird mit ausreichend Flüssigkeit und in aufrechter Position empfohlen, um die schädigende Wirkung des Arzneistoffes auf den Ösophagus zu verhindern. Patient:innen sollten Doxycyclin nicht auf leeren Magen einnehmen, da es häufig zu Übelkeit kommen kann.

Als bekannter Komplexbildner sollte bei der Einnahme ein zeitlicher Abstand zu Nahrungsergänzungsmitteln mit zwei- und dreiwertigen Kationen (Calcium, Magnesium) und Milchprodukten gehalten werden. Bei einer länger andauernden prophylaktischen Einnahme des Antibiotikums ist eine probiotische Unterstützung in Erwägung zu ziehen, um Antibiotika-assoziierten Diarrhoen vorzubeugen. Insbesondere Frauen profitieren von einer probiotischen Prophylaxe, um Vaginalmykosen zu verhindern. Für Kinder unter 8 Jahren ist Doxycyclin kontraindiziert, genauso wie für Schwangere und Stillende.^5,7

Mefloquin

Mefloquin kann zur Prophylaxe einer Malariaerkrankung verordnet werden und hat den Vorteil einer einmal wöchentlichen Einnahme, was speziell bei Kindern und Langzeitreisenden von Vorteil ist. Es hat jedoch in den letzten Jahren wegen seines Nebenwirkungsprofils und der möglichen Kontraindikationen an Stellenwert verloren. Nebenwirkungen wie Albträume, depressive Phasen, psychotische Symptome und epileptische Anfälle sind möglich, weshalb  bestehende psychiatrische Vorerkrankungen und Epilepsien anhand einer Checkliste abgefragt werden müssen. Ebenso wird empfohlen, mit der Einnahme von Mefloquin drei Wochen vor Abreise zu beginnen, um nach zwei Wochen die Verträglichkeit ärztlich zu überprüfen. Da Mefloquin die QT-Zeit verlängert, muss auf Arrhythmien und eine bestehende Polymedikation geachtet werden. 

Für Schwangere wird allgemein geraten, Malariagebiete zu meiden, da eine Infektion das Risiko für schwere Krankheitsverläufe und somit die Wahrscheinlichkeit von Fehl-, Früh- oder Totgeburten sowie einer Wachstumsverzögerung stark erhöht. Falls eine Reise unumgänglich ist, kann Mefloquin nach sorgfältiger Prüfung möglicher Kontraindikationen als Mittel der Wahl zur Malaria-Prophylaxe während der Schwangerschaft eingesetzt werden.^5,8,9

adaptiert nach Rothe et al.⁵

Notfallmäßige Selbstbehandlung

Die notfallmäßige Selbstbehandlung wird in Gebieten ab mittlerem Malariarisiko empfohlen. Beim Auftreten von Fieberepisoden über 38 °C über mehr als 24 Stunden und wenn keine ärztliche Konsultation innerhalb von 48 Stunden erreichbar ist, sollte die notfallmäßige Selbstbehandlung gestartet werden. Dies bedeutet im Fall von Atovaquon/Proguanil bei Personen über 40 kg KG 4 Tabletten auf 3 aufeinanderfolgenden Tagen. Doxycyclin und Mefloquin werden für die notfallmäßige Selbstbehandlung nicht empfohlen. Alternativ kann auch eine Kombination aus Artemether/Lumefantrin für die notfallmäßige Selbstbehandlung verordnet werden.⁵

Quellen

1. 1.   WHO. World malaria World malaria report report. (2023).
   
2. Antinori, S., Galimberti, L., Milazzo, L. & Corbellino, M. Biology of human malaria plasmodia including Plasmodium knowlesi. Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis. 4, (2012).
   
3. Cowman, A. F., Healer, J., Marapana, D. & Marsh, K. Malaria: Biology and Disease. Cell 167, 610–624 (2016).
   
4. Miller, L. H., Ackerman, H. C., Su, X. Z. & Wellems, T. E. Malaria biology and disease pathogenesis: Insights for new treatments. Nat. Med. 19, 156–167 (2013).
   
5. Reisemedizin, F. T. Tropenmedizin. (2023). doi:10.1055/a-2102-7318
   
   
   Weitere Literatur auf Anfrage